חולה סיעודי עשוי להיות זכאי לזכויות רבות, כספיות ואחרות, ממספר גורמים. לצורך מימוש הזכויות יש להגיש מסמכים רבים ולעמוד בדרישות שונות. במדריך הבא נעמוד על הזכויות העיקריות של חולים סיעודיים, הן מהמדינה והן מגורמים פרטיים.
להפוך לחולה סיעודי, כלומר כזה התלוי בעזרת אחרים, הוא אירוע קשה מבחינה בריאותית, נפשית וכלכלית. עם זאת, חולה סיעודי זכאי לזכויות במגוון רחב של תחומים. מימוש זכויות אלה עשוי להקל מאוד על ההתמודדות היום-יומית של החולה ובני משפחתו. הגורמים האחראים על יישום הזכויות של חולה סיעודי הם המדינה וקופות החולים. בנוסף, במידה שקיימת לחולה פוליסת ביטוח מתאימה, הוא עשוי להיות זכאי לתגמולים אף מחברת הביטוח הפרטית.
זכויות החולה הסיעודי מול המדינה
הזכויות של החולה הסיעודי ניתנות על ידי המדינה באמצעות שני גורמים עיקריים: המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות.
הזכות העיקרית הניתנת על ידי המוסד לביטוח לאומי היא גמלת סיעוד, אשר נעה, נכון להיום, בין סך של 1,472 ש"ח ל– 6,421 ש"ח לחודש, תלוי במצבו של החולה. הקצבה משולמת לחולה סיעודי שהגיע לגיל פרישה, שאינו מאושפז במוסד ואשר עמד במבחן התלות או ההשגחה. הקצבה ניתנת בכסף, שעות מטפל או במוצרי היגיינה.
קצבה נוספת המשולמת על ידי הביטוח הלאומי היא קצבת שירותים מיוחדים ("שרמ"). הקצבה משולמת בכפוף למבחן הכנסות לחולה סיעודי מגיל 18 ועד גיל פרישה, במידה שהוא אינו מאושפז במוסד וזקוק לעזרה רבה בביצוע פעולות היום-יום או להשגחה מתמדת. גובה הקצבה עומד, נכון להיום, בין 1,678 ש"ח ל– 7,782 ש"ח לחודש, תלוי במצבו של החולה. יצוין, כי לא ניתן לקבל במקביל גם קצבת שירותים מיוחדים וגם גמלת סיעוד.
זכות נוספת לה זכאי חולה סיעודי היא השתתפות במימון אשפוז במוסד סיעודי. הזכות מוענקת על ידי משרד הבריאות (השתתפות הידועה כ"קוד אשפוז סיעודי"). קבלת הקוד תלויה במספר תנאים ובכלל זה מצבו הבריאותי של החולה וכן מצבם הכלכלי של החולה ובני משפחתו. יודגש, כי כניסה למוסד סיעודי מבטלת את הזכות לקבלת גמלת סיעוד.
חולה סיעודי אשר אינו שוהה במסגרת מוסדית וזקוק לטיפול וסיוע בביצוע רוב פעולות היום-יום או להשגחה זכאי לקבלת היתר מרשות האוכלוסין וההגירה לצורך העסקת עובד זר.
זכויות החולה הסיעודי מול קופות החולים
החולה הסיעודי זכאי לקבלת זכויות שונות מקופת החולים אצלה הוא מבוטח. זכויות אלו אינן כספיות אלא כוללות שירותי סיעוד שונים בקהילה, כגון פיקוח וסיוע בלקיחת תרופות, לקיחת דגימות מעבדה, טיפול בפצעים, מתן זריקות, חוקנים ועוד. חולה סיעודי מורכב (חולה סיעודי שזקוק להשגחה של צוות עם מיומנות מקצועית מיוחדת) זכאי בנוסף לטיפולים במחלקות לטיפול סיעודי מורכב. קופת החולים נושאת ברוב הוצאות האשפוז, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית חלקית.
כמו כן, קופות החולים מציעות, נכון להיום, ביטוח סיעודי משלים תמורת תשלום נפרד. הביטוח מופעל על ידי חברות הביטוח הפרטיות ולמעט המחיר הוא זהה בכל הקופות. הביטוח הסיעודי של קופות החולים מוצע למבוטחים בכל הגילים, כאשר תקופת התשלום המקסימאלית מכוחו הינה 5 שנים בלבד. יצוין, כי נכון לכתיבת שורות אלו, הביטוח הסיעודי של קופות החולים מצוי במשבר קשה ועתידו לוט בערפל.
זכויות החולה הסיעודי מול חברות הביטוח הפרטיות
ישראלים רבים מחזיקים בביטוח סיעודי פרטי אצל אחת מחברות הביטוח הפרטיות. כך, בנוסף לכל זכות אחרת לה זכאי המבוטח מגורמים אחרים כמפורט לעיל, זכאי החולה הסיעודי, המבוטח באמצעות ביטוח סיעוד פרטי, גם לתשלום תגמולים מחברת הביטוח הפרטית בעת קרות המקרה הביטוחי (כלומר הפיכתו לסיעודי). למרבה הצער, תאוריה לחוד ומציאות לחוד. במציאות, חברות הביטוח נוקטות פעמים רבות בשיטת "מצליח" ומנסות לדחות תביעות מוצדקות באמצעות תירוצים קלושים. יצוין, כי כיום לא ניתן עוד להצטרף לביטוחים סיעודיים פרטיים.
מימוש הזכויות אינו פשוט ולכן מומלץ להיעזר בעורך דין
כפי שניתן לראות, חולה סיעודי זכאי למגוון רחב של זכויות, אשר יכולות להקל עליו ועל בני משפחתו במידה משמעותית מאוד. עם זאת, על מנת לקבל את אותן הזכויות יש להגיש טפסים, מסמכים, לעמוד בתנאים, להיבחן על ידי רופאים, להופיע בפני ועדות, לענות לשאלות ועוד. כמובן, שלכל גורם יש את הטפסים / תנאים / מבחנים הייחודיים לו, והוא אינו מחויב בהחלטות של גורמים אחרים, אף אם מדובר בהחלטות שהתקבלו על ידי גופי המדינה (כך למשל, הכרה בכך שאדם הוא חולה סיעודי על ידי המוסד לביטוח לאומי אינה מחייבת את חברות הביטוח הפרטיות).
בהמשך לכך, במידת הצורך רצוי להיעזר בעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי, אשר ידאג כי החולה יקבל במינימום הזמן והטרחה את מלוא זכויותיו, הן מהמדינה, הן מקופת החולים ובמקרה הצורך אף מחברת הביטוח הפרטית.